Colloque AQUAVIES > Inscription en ligne Colloque AQUAVIES > Inscription en ligne « * » indique les champs nécessaires 1Informations personnelles2Votre inscription Coordonnées du participantCivilité*MmeMrTitre*DrPrAucunNom* Prénom* Téléphone fixe Téléphone mobile Email*Email personnel recommandé Email ProfessionnelNon obligatoire Lieu d'exerciceÉtablissement* Adresse* Suite Adresse Code postal* Ville* Pays* AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Informations participantN° RPPS Votre fonction : (spécialité)* Chargé de mission Gériatre Médecin coordonnateur d'EHPAD Chercheur Médecin généraliste Pneumologue Cardiologue Psychiatre Neurologue Rhumatologue Med. physique et réadaptation DES de gériatrie "en cours" Cadre de santé Coordinateur/trice en parcours de soins Aide-soignant/e Ergothérapeute Orthophoniste IDE IPA IDEC Psychologue Pharmacien Psychomotricien Interne chef de clinique Directeur/trice d'établissement Autre (précisez) Autre, précisez* Mode d’exercice* Salarié d’un établissement public Salarié d’un établissement privé Exercice libéral Exercice mixte Autre mode d'exercice (précisez) Autre mode d'exercice, précisez* Lieu d'exercice* CHU/CHR CH EHPAD Cabinet Clinique Autre lieu d'exercice (précisez) Autre lieu d'exercice, précisez* Service* Court séjour SSR USLD Equipe mobile Hôpital de jour Autre service (précisez) Autre service, précisez* Frais d'inscriptionHiddenPrésentiel ou Digital ?* Présentiel Digital Droits d'inscription en Présentiel* Inscription SANS convention de formation Inscription AVEC convention de formation Inscription en Présentiel SANS convention de formation* Présentiel SANS convention - Tarif "Participants" : 125,00€ au lieu de 250,00€ Présentiel SANS convention - Tarif "Adhérents AQUAVIES" : 75,00€ au lieu de 200,00€ Présentiel SANS convention - Etudiants : 30,00 € Inscription en Présentiel AVEC convention de formation* Présentiel AVEC convention - Tarif "Participants" : 185,00€ au lieu de 310,00€ Présentiel AVEC convention - Tarif "Adhérents AQUAVIES" : 135,00€ au lieu de 260,00€ Présentiel AVEC convention - Etudiants : 30,00 € HiddenDroits d'inscription en Digital* Inscription SANS convention de formation Inscription AVEC convention de formation HiddenInscription en Digital SANS convention de formation* Digital SANS convention - Tarif "Participants" : 75,00€ Digital SANS convention - Tarif "Adhérents AQUAVIES" : 60,00€ HiddenInscription en Digital AVEC convention de formation* Digital AVEC convention - Tarif "Participants" : 135,00€ Digital AVEC convention - Tarif "Adhérents AQUAVIES" : 120,00€ Tarif réservé aux étudiants en médecine, internes, chef de clinique et au personnel soignant (aide soignant(e) ,infirmier (e)....)Les médecins salariés et/ou en activité et effectuant une formation complémentaire ne peuvent pas bénéficier de ce tarifJoindre l'attestation du Chef de service ou de l'établissement ou le justificatif de statut.*Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.Seuls les fichiers JPG ou PDF sont acceptés, jusqu'à une taille maximale de 10 Mo.Coordonnées du responsable de formation* Prénom Nom Téléphone du responsable de formation* Email du responsable de formation* RGPD* En utilisant ce formulaire, vous acceptez le stockage et l'utilisation par B4EVENT des données saisies ainsi que nos C.G.V. Information paiement Sélectionnez le moyen de paiement "Virement Bancaire" sur la page suivante afin de valider votre inscription.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Subtotal Options Total quantité de Inscription au congrès Finaliser l'inscription
